|
За відомостями адресно-довідкового підрозділу ____________________
_______________________________________________місце проживання/ місце
(найменування територіального органу ДМС України)
перебування ________________________________________________________
(зайве закреслити) (прізвище, ім'я, по батькові,
____________________________________________________________________
дата та місце народження)
зареєстровано (знято з реєстрації) з _______________________ року _________
(необхідне підкреслити) (дата: число і рік – арабськими цифрами, місяць – словами)
_______________________________________________________________________________________________
(назва адміністративно-територіальної одиниці)
вул. _____________________________, буд. _____, корп. _____, кв. ________,
за _________________________________________________________________
(тип, серія, номер документа, що посвідчує особу, яким органом оформлений, дата видачі)
__ ___________________________________________________________.
Для позначок _______________________________________________________
____________________________________________________
Довідку надав _______________________________________________________
(прізвище, ініціали, підпис, завірений печаткою)
____ __________________ 20__ року
|
